REVISTA ECUATORIANA DE MEDICINA Y CIENCIAS BIOLÓGICAS
Volumen 39, No. 2, Noviembre 2018 e-ISSN 2477-9148
Nota científica
Variabilidad de la frecuencia cardiaca como método de diagnóstico precoz
para sepsis en neonatos con factores de riesgo
Variability of cardiac frequency as an early diagnostic method for sepsis in
neonates with risk factors
Elizabeth Alexandra Fonseca Silva
1
, Sylvia Paulina Fonseca Silva
1
, Yesenia Castro
1
,
Enrique Gea Izquierdo
1
, Alfredo Naranjo
1
, Miguel Hinojosa Sandoval
1
1
Pontificia Universidad Católica del Ecuador, Facultad de Medicina. Av. 12 de Octubre y Roca, Quito, Ecuador
Autor de correspondencia: elifon_feliz@yahoo.com, sylvia_paulina@hotmail.com
doi: 10.26807/remcb.v39i2.653
Recibido 25-06-2018; Aceptado 01-10-2018
RESUMEN.- La sepsis es una patología frecuente en las unidades de cuidados intensivos neonatales,
por lo tanto, se requiere contar con marcadores predictores tempranos, no invasivos y de bajo costo para
hacer el diagnóstico. Se pretendió validar la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) en recién
nacidos (RN) con factores de riesgo de sepsis temprana, para su aplicación como método diagnóstico.
Esta es una investigación descriptiva observacional individual transversal, en 100 neonatos a término y
pretérminos tardíos, con riesgo de sepsis temprana y con otras patologías no infecciosas; se les
monitoreó la VFC con el equipo Polar V800, en las primeras 24 horas de vida. Se utilizaron medidas
estadísticas descriptivas, Mann-Whitney, Fisher, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo
(VPP), valor predictivo negativo (VPN), razón de verosimilitud (RV) y curvas ROC (Característica
Operativa del Receptor). El único parámetro estadísticamente significativo con una p 0,043, que
diferenció a los RN con y sin riesgo de sepsis, fue el promedio de la frecuencia cardíaca (FC). El único
parámetro de la VFC que tuvo mayor sensibilidad (64 %) y especificidad (37 %) fue el número de
intervalos R-R (m R-R), ésta es inversamente proporcional al promedio de la FC. La VFC, por sí sola,
no es un dato consistente para el diagnóstico de sepsis temprana en RN con ruptura prematura de
membranas (RPM) mayor a 18 horas, debido a su baja sensibilidad y especificidad; es decir debe ser
valorada conjuntamente con los antecedentes, cuadro clínico y exámenes complementarios de
laboratorio.
PALABRAS CLAVES: ruptura prematura de membranas, sepsis temprana, variabilidad de la
frecuencia cardíaca
ABSTRACT.- Descriptive observational transversal research. Method: 100 newborns (NB) term and
late pre-term at risk for early sepsis and other non-infectious pathologies were monitored to measure the
variability of heart rate with a Polar V800 equipment, recording at least 1,000 consecutive r-r intervals,
during the first 24 hours of life. Descriptive statistical measures, Mann-Whitney, Fisher, sensitivity,
specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV), reason of likelihood (RL)
and ROC (receiver operating characteristic) curves were used for statistical analysis. We found that the
only statistically significant parameter with p< 0.05 (95% CI 0.043), which differed amongst the NB
with and without risk of sepsis, was the average of the heart rate (HR) and it was the only parameter of
heart rate variability (HRV) which had higher sensitivity (64%) and specificity (37%), the number of r-
r intervals (m r) were inversely proportional to the average of the HR. Conclusions: The HRV by itself
is not a reliable parameter for the diagnosis of early sepsis in RN with premature rupture of membranes
(PPROM) over 18 hours, since it has a low sensitivity and specificity, therefore, should be evaluated
together with the background; as well as clinical and laboratory tests.
KEYWORDS: early sepsis, heart rate variability, premature rupture of membranes.
152
REMCB 39 (2):151-157
INTRODUCCIÓN
La sepsis neonatal ocupa el cuarto lugar de
mortalidad infantil en el Ecuador (INEC 2014);
requiere de un diagnóstico precoz, a partir de
factores de riesgo (prenatal y perinatal),
manifestaciones clínicas y exámenes
complementarios.
En la unidad de neonatología del hospital gineco
obstétrico Luz Elena Arismendi, según datos
obtenidos del departamento de estadística, las
patologías prevalentes son: síndrome de distrés
respiratorio (SDR) 68 %, ictericia 13 % y sepsis
neonatal 8,4 %.
Al ser la sepsis una de las patologías más
relevantes en neonatos, aún no se cuenta con un
marcador diagnóstico con suficiente sensibilidad,
especificidad y accesibilidad, que pueda
identificar de forma precoz a los recién nacidos
con esta patología.
Se conoce que la sepsis provoca cambios
fisiológicos, que incluyen alteraciones en la
presión arterial, respiración, temperatura y
frecuencia cardíaca, efectos que hasta el
momento no están bien definidos (Costa 2011).
A nivel cardiovascular, la infección desencadena
una respuesta inflamatoria sistémica; esta que
afecta al sistema nervioso autónomo, el cual
enviará señales al sistema de conducción cardíaca
y provocará disfunción del mismo (Cuestas et al.
2011). Con el fin de detectar alteraciones
tempranas en la actividad cardiaca, se realizó una
investigación clínica, basandose en la
monitorización y análisis continuo de la
frecuencia cardíaca de los recién nacidos con
factores de riesgo para sepsis.
El análisis se fundamenta en la duración del
intervalo entre latidos (complejos QRS), más que
en la propia FC (Ortiz y Mendoza 2008), lo que
se conoce como VFC. (Figura 1).
Figura 1. Variabilidad de la frecuencia cardiaca
esquematizada en ciclos cardiacos.
Los parámetros de la VFC se pueden medir con
diferentes índices (dominancia y espectrales)
mediante un registro electrocardiográfico
(Cuestas et al. 2011). (Tabla 1).
Tabla 1. Índices estadísticos de la Variabilidad de la
Frecuencia Cardíaca.
Índice
(unidades)
Descripción
SDNN
(ms)
El desvío estándar de todos los
intervalos RR normales; del ingles:
Estándar Deviation of all NN
intervals
SDNN
index (ms)
Promedio de los desvíos estádares de
los intervalos RR tomados en
segmentos de 5 min
RMSSD
(ms)
Del inglés; Root-Mean-Square of
Successive Differences (igual
fórmula que SDNN pero
sustituyendo la media del intervalo
RR por el intervalo RR sucesivo).
Estadísticamente equivalente al
desvío estándar de las diferencias
entre intervalos RR sucesivos
(SDSD)
pNN50
(ms)
Es el porcentaje de diferencias de
intervalos RR sucesivos cuyo valor
es mayor a 50 ms
Tomado de: Contreras 2013
El efecto de la sepsis sobre la función mecánica
del corazón (efecto inotrópico negativo) ha sido
más estudiado que su efecto sobre el
cronotropismo; por lo tanto, podemos encontrar
aumento de la FC y la disminución de la VFC en
la sepsis (Ortiz y Mendoza 2008). La
disminución de la VFC en la sepsis podría
explicarse, entonces, por un desequilibrio entre el
sistema nervioso simpático y parasimpático; lo
que provocaría desaceleraciones transitorias
previas a la enfermedad (Uberos 2016).
Se desconocía si las alteraciones en la VFC en
RN con factores de riesgo de sepsis temprana, en
las primeras 24 horas de vida, servía como un
predictor fisiológico precoz de dicha
enfermedad; por lo que este estudio estuvo
orientado a validar, interpretar y demostrar que la
VFC es un predictor temprano de sepsis en
neonatos con factores de riesgo; además si se lo
podía implementar como método diagnóstico
precoz.
Para esto se utilizó el equipo POLAR V 800,
cuyo monitor registró la actividad cardiaca
reflejada como VFC en un dispositivo digital
153
REVISTA ECUATORIANA DE MEDICINA Y CIENCIAS BIOLÓGICAS
Frecuencia cardíaca como método diagnóstico de sepsis
Fonseca et al. 2018
(Giles et al. 2016). El POLAR V 800, al igual que
el de otras generaciones, ha sido avalado para
monitorizar la VFC en deportistas para optimizar
su rendimiento y se los ha utilizado en el estudio
de algunas patologías en adultos y niños para
determinar riesgo cardiovascular (Thieme y
Stuttgart 2007).
MATERIALES Y MÉTODOS
Tipo de estudio.- Estudio descriptivo
observacional individual transversal.
Muestra.- Se estudió a 100 neonatos, nacidos en
el Hospital Gineco Obstétrico Luz Elena
Arismendi (HGOLEA) en el periodo de estudio.
Criterios de inclusión.- Los RN fueron elegidos
aleatoriamente, incluimos a RN hospitalizados
por: riesgo de sepsis temprana por ruptura
prematura de membranas mayor a 18 horas con
clínica de sepsis, ictericia neonatal temprana,
síndrome de distrés respiratorio y pretérminos
tardíos y, a RN, en alojamiento conjunto a
térmico con peso bajo y peso elevado sin criterio
de hospitalización, en sus primeras 24 horas de
vida.
Criterios de exclusión.- RN prematuros
extremos, con inestabilidad hemodinámica
patología cardiaca previamente conocida o
diagnosticada y mayores de 24 horas de vida.
Equipos utilizados.- El Polar V800, que ha sido
validado para medir con precisión, en reposo y
durante la actividad física la VFC (POLAR
2017). Este equipo de última generación, puede
reproducir grabaciones con un bajo rango de error
y es comparable con un monitor de
electrocardiografía (Giles et al. 2016). Consta de
una banda elástica que se coloca en el pecho y un
monitor que registra la VFC; los datos registrados
son transferidos a un sistema operativo para
poder analizar.
Procedimiento.- La banda y el monitor fueron
colocados en el tórax anterior de los RN
seleccionados, entre la región intermamilar.
(Figura 2).
El registro de la VFC se hizo en el ambiente
donde se encontró al RN (sala de neonatología o
junto a sus madres); para ello se evitó el llanto y
los movimientos excesivos para reducir el
registro de artefactos. Se marcaron mínimo 1 000
intervalos R-R, en un tiempo comprendido entre
30 minutos y una hora según lo permitió el RN;
la VFC se midió en segundos y la FC en latidos
por minuto. Por medio de un enlace bluetooth
entre el equipo Polar V 800 y una aplicación
específica, se registraron los índices de la VFC
para, posteriormente, ser analizados.
En la unidad de neonatología, donde se realizó el
estudio, el protocolo de sepsis indica: a todo
recién nacido con riesgo o clínica de sepsis,
realizar exámenes complementarios: IL 6,
procalcitonina, PCR, realizar hemocultivo e
iniciar tratamiento empírico antibiótico según la
necesidad hasta obtener el resultado del
hemocultivo; con esta consideración, fue
indispensable fundamentarse en los datos de la
historia clínica de los RN seleccionados para
obtener los valores de la IL 6; se tuvo en cuenta
que es el reactante de fase aguda, el cual se eleva
de forma más temprana en relación a los demás,
asimismo, se tomó en cuenta los valores de
referencia del laboratorio del hospital para
considerarlo como positivo o negativo.
Además, se verificaron a las 72 horas los
resultados de los hemocultivos para corroborar o
no la patología al ser el gold estándar para el
diagnóstico, al final se descartó la posibilidad de
contaminación.
Figura 2. Recién nacido en fototerapia con el equipo
Polar V 800 colocado en el pecho
Estadísticos: Para el análisis univarial, se utilizó
medidas estadísticas descriptivas (media,
154
REMCB 39 (2):151-157
mínimos, máximos, desviación estándar (DE) y
porcentajes). En el análisis bivarial, para
determinar la independencia de las variables:
riesgo de sepsis, RPM mayor a 18 horas, IL6,
hemocultivo y VFC, se utilizó pruebas
estadísticas de Mann-Whitney y Fisher; para la
validación de la prueba diagnóstica, se utilizó
sensibilidad, especificidad, VPP, VPN, RV y
curvas ROC.
Para la tabulación de datos, se empleó el
programa Excel y para el análisis estadístico se
recurrió al programa SPSS, versión 24.
RESULTADOS
La patología de mayor prevalencia demostrada en
los neonatos investigados fue el riesgo de sepsis
por RPM mayor a 18 horas (Tabla 2).
Tabla 2. Distribución general de la población.
Patología
Frecuencia
absoluta
Frecuencia
relativa (%)
Riesgo de sepsis por
ruptura prematura de
membranas mayor de
18 horas
28
28
Pretérmino tardío
18
18
Peso bajo
19
19
Peso elevado
20
20
Ictericia patológica
4
4
Síndrome de distrés
respiratorio
11
11
TOTAL
100
100
Fuente: HGOLEA, febrero-junio 2017.
En la población estudiada, hubo una distribución
equitativa entre recién nacidos de sexo femenino
o masculino; 3 de cada 4 fueron RN a término;
solo el 18 % tuvieron peso bajo, de los 100 RN,
11 necesitaron oxígeno y/o CPAP por SDR; a 28
se les inició antibióticos por el riesgo de sepsis
debido a RPM mayor a 18 horas y todos fueron
evaluados dentro de sus primeras 24 horas de
vida.
Del análisis de los parámetros (temporales y
espectrales) de la VFC en los neonatos, el único
de estos que tuvo diferencia estadísticamente
significativa entre los RN con y sin riesgo de
sepsis, fue el promedio de la FC (medido en
latidos por minuto). Se utilizó Mann-Whitney, ya
que en las pruebas de normalidad se encontró una
p < 0,05. (Tabla 3¡Error! No se encuentra el
origen de la referencia.).
Tabla 3. Variabilidad de la frecuencia cardíaca y
riesgo de sepsis.
Parámetros de
la VFC
Riesgo
de sepsis
Desviación
estándar
Prueba de
normalidad
Valor
de p
FC
promedio
Sí
19,545
0,016
0,043
No
20,021
0,004
Para la independencia entre RPM mayor a 18
horas y elevación de la IL6, se empleó Chi
cuadrado de Pearson (χ²), porque se obtuvo un 0
% de casillas inferiores a 5. El resultado rechazó
la independencia de las variables (Tabla 4).
Para la independencia entre RPM mayor a 18
horas y hemocultivo positivo, se recurrió a la
prueba exacta de Fisher, dado que en el 50 % de
casillas se obtuvo una frecuencia esperada
inferior a 1 (0,97). El resultado aceptó la
independencia de las variables. (Tabla 4).
Tabla 4. Independencia entre ruptura prematura de
membranas mayor a 18 horas y elevación de IL 6 y
hemocultivo positivo
IL6
RPM >18 horas
Total
Sí
No
Positivo
fi
20
9
29
hi
71,4%
27,3%
47,5%
Negativo
fi
8
24
32
hi
28,6%
72,7%
52,5%
Total
fi
28
33
61
hi
100,0%
100,0%
100,0%
Fisher
0,001
Hemocultivo
RPM >18 horas
Total
Sí
No
Positivo
fi
1
1
2
hi
3,6%
3,3%
3,4%
Negativo
fi
27
29
56
hi
96,4%
96,7%
96,6%
Total
fi
28
30
58
hi
100,0%
100,0%
100,0%
Fisher
0,737
fi: frecuencia absoluta; hi: frecuencia relativa
¡Error! No se encuentra el origen de la
referencia.Para la validación de la prueba
diagnóstica se calcularon sensibilidad,
especificidad, valores predictivos y de
verosimilitud de algunos métodos diagnósticos
convencionales (Il6 y hemocultivo) y de los
155
REVISTA ECUATORIANA DE MEDICINA Y CIENCIAS BIOLÓGICAS
Frecuencia cardíaca como método diagnóstico de sepsis
Fonseca et al. 2018
índices espectrales y de frecuencia de la VFC.
(Tabla 5).
Tabla 5. Evaluación entre IL 6 y riesgo de sepsis y
entre hemocultivo positivo y sepsis
IL6
Riesgo de sepsis por RPM
Si
No
Total
Positivo
20
9
29
Negativo
8
24
32
Total
28
33
61
Sensibilidad: 71 %, Especificidad: 72.7 %, VPP:
68, VPN: 75, RV + 2.5, RV – 0.4.
Hemocultivo
Sepsis
Si
No
Total
Positivo
1
1
2
Negativo
27
29
56
Total
28
30
58
Sensibilidad: 4 %, Especificidad: 97 %, VPP: 50,
VPN: 52, RV + 1.3, RV – 0.98.
El único parámetro encontrado con una mayor
sensibilidad y especificidad en los neonatos con
riesgo de sepsis, fue el número de intervalos R-R
(m R-R) medido en milisegundos. El punto de
corte tomado fue 573,8 ms, con el cual se obtuvo
una sensibilidad del 64,3 % y una especificidad
del 37,0 %. Dado que el área obtenida bajo la
curva es 0,6, este parámetro de la VFC tuvo baja
exactitud para discriminar a los RN con riesgo de
sepsis. (Figura 3).
Figura 3. Sensibilidad y especificidad del parámetro
m R-R y riesgo de sepsis
DISCUSIÓN
El 28 % de los RN tuvieron riesgo de presentar
sepsis temprana por RPM mayor a 18 horas, del
total de población estudiada. El riesgo de sepsis
temprana fue la patología con mayor porcentaje.
A 62 RN (62 % de la muestra), se les realizó IL
6, de los cuales 29 (47 %) tuvieron un valor
mayor a 7 pg/ml, equivalente a positivo y 32 (53
%) un valor negativo menor a 7 pg/ml.
Los RN con riesgo de sepsis por RPM mayor a
18 horas tuvieron incremento de la IL 6, p 0,001,
IC 95 %, por lo tanto, la IL 6 aumentó en aquellos
RN con dicho riesgo. (Arnon y Litmanovitz
2008).
La probabilidad de que un RN con riesgo de
sepsis tenga IL 6 positiva o negativa fue casi la
misma (sensibilidad 71 %, especificidad 72,7 %,
VPP 68 %, VVN 75 %). Es decir que la exactitud
de la prueba fue igual en RN con o sin riesgo de
infección; sin embargo, hubo 3 veces más
probabilidad de que aquellos con riesgo de sepsis
tuvieran IL 6 positiva (RV + 2,5).
Se tomaron hemocultivos a 58 RN (58 % de la
muestra) y se encontró 2 resultados positivos (3,4
%) y 56 negativos (96,6 %) a las 72 horas de
incubación.
La RPM mayor a 18 horas y el hemocultivo
positivo fueron independientes, p > 0,05 (1,0, IC
95 %); entonces, los hemocultivos pudieron ser
positivos tanto en RN con RPM mayor a 18
horas, como en la otra población, o que los
hemocultivos requirieron optimizarse
técnicamente para asegurar su confiabilidad.
La probabilidad de que un RN con sepsis tuviera
hemocultivo positivo fue 4 % (sensibilidad 4 %),
y hemocultivo negativo fue 97 % (especificidad
97 %); lo que indicó que en la sepsis, hasta el 25
% tienen una bacteriemia de conteo de colonias
baja (≤4 UFC / mL), por ello, este método devela
una baja sensibilidad (Polin et al. 2012). Además,
en los dos grupos estudiados, la probabilidad de
tener un hemocultivo positivo o negativo fue casi
la misma (VPP 50 % y VPN 52 %); tal hecho
indicó que la RPM no es un factor de riesgo
importante para desarrollar sepsis.
Los RN con riesgo de sepsis tuvieron frecuencias
cardíacas menores (107, DE 19 latidos por
156
REMCB 39 (2):151-157
minuto) que los sin riesgo (115, DE 20 latidos por
minuto), p < 0,05 (0,043, IC 95 %); lo que
corrobora que la bradicardia y la disminución de
la VFC pueden encontrarse de manera temprana
en RN con riesgo de sepsis, previa a su
instauración clínica (Uberos 2016). El resto de
parámetros de la VFC (de dominancia y
temporales) no tuvo una diferencia significativa.
El número de intervalos R-R (m R-R) fue el único
parámetro que demostró una sensibilidad (64 %)
y especificidad (37 %); algo mayor en relación
con los otros. El punto de corte del parámetro m
R-R fue 573 ms, de donde se obtuvieron la
sensibilidad y especificidad mencionadas, que,
en comparación con otros estudios, fue elevada
en los RN con riesgo de sepsis por RPM mayor a
18 horas, si se los coteja con los sanos (Sudhir
2003); pero no es confiable por su baja
sensibilidad y especificidad.
La elección de un punto de corte óptimo debería
realizarse con una medida de referencia estándar;
lo que implicaría monitorizar a RN con sepsis
temprana diagnosticados con hemocultivo
positivo; datos que no se disponen hasta la
actualidad.
Un RN seleccionado al azar del grupo de
enfermos tuvo el 60 % de las veces un m R-R
disminuido en relación con uno del grupo de los
sanos (área bajo la curva 0,6 o baja exactitud);
por lo tanto, este parámetro de la VFC por sí solo
no fue un marcador determinante para el
diagnóstico de sepsis temprana en RN con riesgo
por RPM mayor a 18 horas. Podría ser útil
asociado a otros métodos diagnósticos, pero no es
útil para realizar screening en esta población de
riesgo.
CONCLUSIONES
Los parámetros de la VFC por sí solos no pueden
ser aplicados como único método diagnóstico en
sepsis temprana.
Los parámetros relevantes fueron la FC
promedio; el número de intervalos R-R (FC
promedio es inversamente proporcional al m R-
R). Sin embargo, la disminución de la VFC
mostró baja exactitud diagnóstica.
La RPM mayor a 18 horas es un factor de riesgo
de sepsis ya documentado, además la IL 6 y el
hemocultivo son herramientas útiles; aunque no
siempre certeras.
Se recomienda tomar en cuenta antecedentes
prenatales, datos clínicos y pruebas de
laboratorio complementarias.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANDES. 2017. La Maternidad Luz Elena
Arismendy, en el sur de Quito, cumple un año de
funcionamiento. Agencia pública de noticias del
Ecuador y Suramérica. Available from:
http://www.andes.info.ec/es/noticias/maternidad
-luz-elena-arismendy-sur-quito-cumple-ano-
funcionamiento.html
Arnon S, Litmanovitz I. 2008. Diagnostic tests
in neonatal sepsis. CurrOpinInfect
Dis.;21(3):223. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=18
44896
Costa M. 2011. Marcadores biológicos de
infección neonatal. Análisis sobre la variabilidad
de la frecuencia cardiaca: Un nuevo enfoque en
la metodología de la investigación clínica de la
sepsis neonatal. RevPediatr Res.;109 (4):114-
117: 333-338.
Cuestas B, Rizzottia A, &Agüeroa, G. 2011.
Análisis sobre la variabilidad de la frecuencia
cardíaca: un nuevo enfoque en la metodología de
la investigación clínica de la sepsis neonatal.
Arch. argent. Pediatr.; 109(4):125-145. Available
from:
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_a
rttext&pid=S0325-00752011000400009
Giles D, Draper N, Neil W. 2016. Validity of the
Polar V800 heart rate monitor to measure RR
intervals at rest Rev. Eur J Appl Physiol.; 116(4);
563-571.
Ortiz J, Mendoza D. 2008. Variabilidad de la
frecuencia cardiaca, una herramienta útil.
[Revista Digital Buenos Aires]. 13(121):35-56.
Available from:
http://www.efdeportes.com/efd121/variabilidad-
de-la-frecuencia-cardiaca-una-herramienta-
util.htm
POLAR. 2017 Conceptos y procedimientos de la
grabación de RR. Available from:
http://support.polar.com/es/support/how_to_reco
rd_heart_rate_with_polar_v800_rr_recording
Polin R, Lu-Ann P, Chairperson E, William B,
Waldemar C, James C, Praveen K, Rosemarie
T, Kasper W, Kristi W, et al. 2012.
Management of neonates with suspected or
157
REVISTA ECUATORIANA DE MEDICINA Y CIENCIAS BIOLÓGICAS
Frecuencia cardíaca como método diagnóstico de sepsis
Fonseca et al. 2018
proven early-onset bacterial sepsis; 129(5): 1006-
15. doi: 10.1542/peds.2012-0541. Available
from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=22
547779
Sudhir M. 2003. Variabilidad de la frecuencia
cardiaca en recién nacidos sanos. Rev
SIIC;7(3):45. Available from:
http://www.trabajosdistinguidos.com/pediatria/e
xpertospedia73.php
Thieme G, Stuttgart V. 2007. Validity of the
Polar S810 to Measure R-R Intervals in Children
Rev. Int J Sports Med.; 29(5);134-138. Available
from:
http://archivosdemedicinadeldeporte.com/articul
os/upload/revision_variabilidad119_124.pdf.
Uberos J. 2016. Variabilidad de la frecuencia
cardiaca como predictor precoz de sepsis
neonatal. Rev. SEPEAP.; 7(11):12. Available
from:
http://juberos3.blogspot.com/2016/07/variabilid
ad-de-la-frecuencia-cardiaca.html
