REVISTA ECUATORIANA DE MEDICINA Y CIENCIAS BIOLÓGICAS
Volumen 39, No. 2, Noviembre 2018 e-ISSN 2477-9148
Nota científica
Cambios en la tendencia temporal de mortalidad por cáncer de mama
en Ecuador 2001-2016
Changes in the temporary trend of mortality from breast cancer
in Ecuador 2001-2016
Solange Núñez-González
1
, Denisse Calle-Celi
1
, Jessica Pilco
2
y Daniel Simancas-Racines
1
1
Centro de Investigación en Salud Pública y Epidemiología Clínica (CISPEC). Facultad de Ciencias de la Salud
Eugenio Espejo-Universidad Tecnológica Equinoccial, Quito, Ecuador.
2
Médica Residente. Hospital Alberto Correa Cornejo, Yaruquí, Ecuador.
Autor de correspondencia: solnun@hotmail.com
doi: 10.26807/remcb.v39i2.654
Recibido 22-05-2018; Aceptado 12-10-2018
RESUMEN.- El presente estudio analiza los cambios en la tendencia temporal y describir la carga de
la mortalidad por cáncer de mama en el Ecuador en el período 2001 a 2016. Así, se llevó a cabo un
estudio ecológico de series de tiempo. Se utilizó un análisis de regresión joinpoint (puntos de cambio)
para el análisis de las tendencias y el indicador para los años potenciales de vida perdidos (APVP) para
describir la carga de la mortalidad por cáncer de mama. Desde 2001 hasta 2016 se registraron 6 788
defunciones por cáncer de mama en el Ecuador. En el análisis de regresión joinpoint de las tasas de
mortalidad ajustadas por edad, el Porcentaje de Cambio Anual (PCA) presentó un ascenso
estadísticamente significativo de 1,49 % anual en el periodo 2001-2016 (p = 0,002); en el análisis de las
tasas crudas de mortalidad, el PCA presentó un ascenso estadísticamente significativo de 2,44 % anual
(2001-2016; p < 0,001). Los APVP reportados en 2001 se incrementaron para el año 2016 (6 688 a 12
275 APVP). En sí, se ha detectado un incremento estadísticamente significativo de la mortalidad por
cáncer de mama de 2001-2016; lo que duplica los años potenciales de vida perdidos.
PALABRAS CLAVES: neoplasias de la mama, mortalidad, tendencias, años potenciales de vida
perdidos, Ecuador.
ABSTRACT.- The present study aims to analyze changes in the temporal trend and describe the burden
of mortality from breast cancer in Ecuador from 2001 to 2016. A time series ecological study was carried
out. A joinpoint regression analysis (change points) was used for the analysis of the trends and the
indicator for the potential years of life lost (PYLL) to describe burden of mortality from breast cancer.
From 2001 to 2016, there were 6 788 deaths from breast cancer in Ecuador. In the joinpoint regression
analysis of age adjusted mortality rates, the Annual Percent Change (APC) has showed a statistically
significant rise of 1,49 % per year in the period 2001-2016 (p = 0,002), in the analysis of the crude
mortality rates, the APC showed a statistically significant rise of 2,44 % per year (2001-2016, p < 0,001).
The PYLL reported in 2001 has been increased for the year 2016 (6 688 to 12 275 PYLL). In Ecuador,
a statistically significant increase in mortality from breast cancer has been detected during the period
2001-2016, doubling the potential years of life lost.
KEYWORDS: breast neoplasms, mortality, trends, potential years of life lost, Ecuador
INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama (CM) afecta a más de 1,5
millones de mujeres cada año en todo el mundo;
es considerada la neoplasia más letal en mujeres
entre 20 a 59 años (WHO 2017). Se ha estimado
que en el 2015 se produjeron en todo el mundo
570 000 defunciones por CM, lo cual representa
160
REMCB 39 (2):159-167
el 15 % de las defunciones por neoplasias; para el
año 2016, esta se ubica como la décima causa de
mortalidad en los países de altos ingresos y la
vigésimo quinta en países de ingresos medios
(WHO 2017, Abajobir et al. 2017). La mortalidad
por CM ha experimentado notables cambios en
los últimos años, en el período 2006-2016; se ha
reportado un descenso del 9,9 % anual en las
tasas ajustadas de mortalidad a nivel mundial
(Abajobir et al. 2017).
Según la Organización Panamericana de la Salud
(OPS), en América, más de 408 000 mujeres
fueron diagnosticadas de CM, y 92 000
fallecieron en 2012 (OPS 2018). América del
Norte y el Caribe registraron las tasas de
mortalidad más elevadas por CM; por otro lado,
Centroamérica, a pesar de presentar las tasas de
mortalidad más bajas, presentó los peores
resultados en cuanto a supervivencia de la región
(America Cancer Society 2014). Las
proyecciones en las Américas señalan que para el
2030 el número de mujeres diagnosticadas de
CM aumentará en un 46 % (OPS 2018).
En el estudio de Di Sibio et al. (2016), las tasas
de incidencia estandarizadas por edad por CM
más altas se reportaron para Argentina, Brasil y
Uruguay (entre 67,7 y 71,9 casos por cada 100
000 habitantes) y las más bajas para Bolivia con
12,7 casos por cada 100 000 habitantes y El
Salvador con 7,9 casos por cada 100 000
habitantes. Ecuador reportó una tasa de
incidencia estandarizada por edad de 34, 4 casos
por cada 100 000 habitantes.
En Sur América, las tasas de mortalidad
estandarizadas por edad por CM más altas se
reportaron para Argentina y Uruguay con 19,4 y
20,5 defunciones por cada 100 000 habitantes
respectivamente); las más bajas para Perú con 6
defunciones por cada 100 000 habitantes y
Ecuador con 6,1 defunciones por cada 100 000
habitantes (Di Sibio et al. 2016).
Los principales factores de riesgo asociados al
CM son generalmente casos del sexo femenino,
luego está el envejecimiento; sin embargo, hay
combinaciones de factores de riesgo tales como
alteraciones genéticas (genes BRCA1 y BRCA2),
inicio temprano de la menstruación, embarazo
tardío o ningún embarazo, comienzo de la
menopausia después de los 55 años de edad;
otros, el sedentarismo, la obesidad, uso de terapia
hormonal combinada, uso de anticonceptivos
orales, antecedentes familiares de CA,
tratamiento con radioterapia y el consumo del
alcohol y tabaco, todos estos incrementan la
probabilidad de desarrollar CA (America Cancer
Society 2017, CDC 2018, Chacaltana y Guevara
2003).
De acuerdo con el Instituto Nacional de
Estadística y Censos (INEC), el CM fue el
responsable de 551 defunciones en el año 2015;
para el mismo año, se ubicó en el décimo tercer
lugar de las principales causas de mortalidad
femenina y tercer lugar de mortalidad por
neoplasias dentro de este mismo listado (Rosero
y Guerrero 2015). En Quito, para el periodo
1985-2013 el CM reportó una tendencia
estadísticamente creciente del 1,9 % anual de la
tasa de incidencia y del 2,7 % en la tasa de
mortalidad ajustada por edad (Cordero 2018). El
objetivo del presente estudio es analizar los
cambios en la tendencia temporal y describir la
carga de la mortalidad, mediante el indicador
Años Potenciales de Vida Perdidos (APVP), la
mortalidad de CM en el Ecuador en el período
2001 a 2016.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se diseñó un estudio ecológico de series de
tiempo. Los datos de mortalidad se obtuvieron de
los registros de “Defunciones Generales” de los
años 2001 a 2016, elaborados por el Instituto
Nacional de Estadística y Censos (INEC)
(INEC
2018a). Este registro incluye la “causa básica” de
defunción codificada a partir de la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE); para
aquellas de 2001 y 2016, se seleccionaron los
casos por CM en mujeres con código C50 según
la décima clasificación (CIE-10). Se excluyeron
aquellos casos reportados en hombre y en
aquellos, en los cuales no se especificó la edad.
Los datos poblacionales se extrajeron de las
estimaciones poblacionales de los censos 2001 y
2010 realizadas por el INEC (INEC 2018b).
Se calcularon las tasas crudas de mortalidad para
cada año; igualmente, las tasas específicas por
grupos de edad (20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-
69, 70-79, igual o mayor de 80 años). Además, se
calcularon las tasas ajustadas por edad para la
población a partir de los 20 años, a través del
método directo, empleando el estándar de
población de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) (Ahmad, Boschi-Pinto y Lopez
2001). Todas ellas son expresadas por cada 100
000 mujeres /año. Para aquellas de mortalidad y
sus intervalos de confianza, se recurrió a una hoja
161
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Mortalidad por cáncer de mama
Nuñez-González et al. 2018
de cálculo de Microsoft Excel 2010 (Microsoft
Office Professional Plus 2010).
El análisis de las tendencias se realizó mediante
el modelo de regresión joinpoint, el cual
proporciona el porcentaje de cambio anual (PCA)
y el diagrama de dispersión representada
mediante trazos lineales, enlazados por puntos de
unión (joinpoint); así se ha identificado el
momento, cuando se produce un cambio
significativo de la tendencia y estimar la
magnitud del aumento o descenso en cada
intervalo (Kim et al. 2000). En los modelos, se
establecieron un máximo de dos puntos de
inflexión en cada regresión; lo que permitió la
selección del modelo más parsimonioso por su
significación estadística, es decir, por medio de
permutaciones de Monte Carlo. La significancia
estadística se fijó en un valor p < 0,05. El análisis
de las tendencias se realizó a través del software
gratuito ‘Joinpoint’ versión 4.4.0 (Kim et al.
2000).
Finalmente, se calcularon los APVP para cada
año, la esperanza de vida proporcionada por la
OMS para las mujeres en el año 2016 para
Ecuador fue de 79 años, por lo cual se consideró
este dato como edad límite dentro de los análisis.
Se agruparon los APVP por quinquenios de edad;
para el cálculo final no se empleó la tasa de
descuento ni la función de ponderación de la edad
de acuerdo con las últimas recomendaciones de
los expertos (Murray et al. 2012). Para el cálculo
de los APVP y las tasas crudas APVP de se
empleó software libre Epidat 4.1 (Consellería de
Sanidade Xunta de Galicia 2013).
RESULTADOS
En el período 2001-2016, se registraron 6 788
defunciones por CM en el Ecuador; la media de
edad fue de 60,4 años (±15,3). Con respecto a las
defunciones por grupos etarios, el grupo de 50-59
años registró el 25,24 % (n = 1 713), seguido por
el grupo de 60-69 años con el 20,95 % (n= 1 422)
y el grupo de 40-49 años con el 17,88 % (n = 1
214). Estos tres grupos concentran el 64,07 % de
las defunciones. El 87 % (n = 50 314) de las
mujeres residían en áreas urbanas; su estado civil
fue del 40 % (n=2 771) casado y el 30,41 % (n =
2 064), soltero.
Finalmente, con respecto al nivel de instrucción,
el 40,85 % (n = 2 773) reportó nivel primario y el
32,23 % (n = 2 188) nivel secundario.
En la Tabla 1 se describen las características
sociodemográficas de la población (Tabla 1).
Tabla 1.- Características sociodemográficas de las
defunciones por cáncer de mama en el Ecuador
2001-2016.
Característica
sociodemográficas
Número y
proporción de
defunciones
Grupos etarios (años)
n = 6.788
%
20-29
70
1,03
30-39
469
6,91
40-49
1.214
17,88
50-59
1.713
25,24
60-69
1.422
20,95
70-79
1.016
14,97
80+
884
13,02
Área de residencia
Urbana
50.314
87,07
Rural
7.039
12,18
Zona no delimitada
435
0,75
Estado Civil
Unión libre
459
6,76
Soltera
2.064
30,41
Casada
2.771
40,82
Divorciada
394
5,8
Separada
55
0,81
Viuda
929
13,69
Otras
116
1,71
Instrucción
Ninguna
419
6,17
Centro de Alfabetización
53
0,78
Primaria
2.773
40,85
Secundaria
2.188
32,23
Superior
862
12,7
Otras
493
7,26
En número absolutos, la mortalidad por CM en
las mujeres incrementó de 315 defunciones, en el
año 2001, a 640 en 2016. Las tasas de mortalidad
ajustadas por edad ascendieron de 10,5
defunciones por cada 100 000 mujeres /año en
2001, a 12,9 defunciones por cada 100 000
mujeres /año en 2016; este mismo incrementose
observa en las tasas crudas, pasan de 8,9
defunciones por cada 100 000 mujeres /año en
2001 a 12,5 por cada 100 000 mujeres /año en
2016 (Figura 1).
162
REMCB 39 (2):159-167
Figura 1. Tasas crudas y ajustadas por edad de mortalidad por cáncer mama en Ecuador, 2001-2016.
En el análisis, con regresión joinpoint de las tasas
de mortalidad ajustadas por edad, presentaron un
PCA en ascenso estadísticamente significativo
del 1,4 % (2001-2016; p = 0,002), las tasas crudas
reportaron un PCA ascenso del 2,4 % (2001-
2016; p < 0,001) (Figura 2).
Con respecto a las tasas de mortalidad específicas
por grupo de edad en el periodo 2001-2016, no se
observaron cambios estadísticamente
significativos del PCA para los grupos 20-29
(0,85 %; p = 0,7), 30-39 años (0,71 %; p = 0,4),
40-49 años (0,74 %; p = 0,21 ), 50-59 años (0,09
% ; p = 0,9); sin embargo, en los últimos tres
grupos, se observó un ascenso del PCA, 60-69
años (2,56; p = > 0,001), 70-79 años (3,00 %; p =
0,01) y ≥ 80 años (1,96 %; p = 0,04) (Tabla 2).
Tabla 2. Análisis joinpoint de las tasas de mortalidad por cáncer de mama específicas por grupos de edad en
Ecuador (2001-2016).
Grupo de
Edad (años)
Tasa 2001
Tasa 2016
PCA global
Tendencia
Periodo 1
PCA
Periodo 2
PCA
20-29
0,5
0,7
-1,34
30-39
3,3
3,5
0,81
40-49
8,6
9,8
0,65
50-59
19,6
21,5
0,15
60-69
21,1
30,9
2,55*
2001-2014
2,27*
2014-2016
6.38
70-79
30,4
41,1
3,54*
2001-2003
-7,25
2001-2003
-11,32
2003-2016
4,32*
2003-2006
8,78
2006-2016
3,47*
80+
52,2
64,8
2,10*
2001-2014
-7,30
2014-2016
3,45*
PCA: porcentaje de cambio anual; PCA global: PCA entre 2001 y 2016.
* El PCA es significativamente distinto de 0 (p<0,05).
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REVISTA ECUATORIANA DE MEDICINA Y CIENCIAS BIOLÓGICAS
Mortalidad por cáncer de mama
Nuñez-González et al. 2018
Figura 2. Análisis joinpoint de las tasas de mortalidad crudas y ajustadas por edad por cáncer de mama en Ecuador
(2001-2016).
Los APVP por CM presentaron una tendencia
creciente (Tabla 3); para el año 2001, se registró
6 680 AVPP y una tasa cruda de 1,29 años por
cada 1 000 mujeres; las edades más afectadas se
encuentran entre los 40-49 años. Para el año 2016
los APVP aumentaron a 12 275 y registraron una
tasa cruda de 1,84 por cada 1 000 mujeres; las
edades más afectadas se encuentran entre los 50-
59 años (Figura 3).
DISCUSIÓN
En el Ecuador, en el período 2001 al 2016, las
tasas de mortalidad crudas y ajustadas por CM en
las mujeres incrementaron de forma
estadísticamente significativa; en el análisis por
grupos de edad, no se observaron cambios
significativos entre los 20 y 59 años; sin embargo,
a partir de los 60 años hasta los ≥ 80 años, se
registró un aumento estadísticamente
significativo en la mortalidad, que afecta más al
grupo de 60-69. Entre las características
sociodemográficas, las defunciones por CM se
concentraron en mujeres residentes en áreas
urbanas y con instrucción primaria; con respecto
al estado civil, los reportes más altos de casos se
presentaron en mujeres casadas.
Otros estudios en países de América Latina, el
Caribe y Asia (Torre et al. 2016, Nigenda et al.
2016), han reportado resultados similares al de
nuestro trabajo; por lo tanto, se observa que los
países con ingresos medios son los cuales
presentan las tasas más elevadas de mortalidad
(Myers 2015). Mientras que, en países de altos
ingresos como Estados Unidos, Canadá,
Australia y algunos países de la Unión europea,
la incidencia por CM se ha estabilizado y la
mortalidad ha presentado una tendencia
decreciente desde los años 90; estos resultados se
atribuyen a la detección temprana de la
enfermedad y mejores opciones terapéuticas
(Hashim et al. 2016).
Adicionalmente, hemos observado una transición
en la concentración de los APVP por grupo
etario. Para los primeros 8 años del estudio la
mortalidad se concentró en el grupo de 40 años,
para desplazarse al grupo de 50 años en los
siguientes 8 años. Estos resultados pueden ser el
reflejo de las actividades de prevención y
concientización realizadas a nivel nacional; sin
embargo, no existen datos publicados sobre el
impacto que estas intervenciones podrían inferir
en la disminución de la mortalidad reportada en
este análisis.
164
REMCB 39 (2):159-167
Tabla 3. Años potenciales de vida perdidos por
cáncer de mama en el Ecuador 2001-2016.
Años
+APVP
*Tasa de APVP
2001
6.680
1,89
2002
6.118
1,73
2003
7.315
2,02
2004
6.443
1,74
2005
7.293
1,88
2006
7.840
1,98
2007
6.925
1,71
2008
7.948
1,91
2009
8.993
2,12
2010
9.458
2,17
2011
8.085
1,86
2012
9.278
2,03
2013
10.518
2,25
2014
10.253
2,14
2015
10.733
2,19
2016
12.275
2,45
+ Años Potenciales de Vida Perdidos (APVP)
*Tasas cruda de años potenciales de vida perdidos
(APVP) por cada 1000 mujeres.
Si bien el CM es uno de los retos más grandes a
los cuales se ha venido enfrentando la salud en
Latinoamérica, en el marco de las políticas
públicas. Los países han puesto dentro de su radar
programas, normas y protocolos que permitiese
fortalecer la prevención del CM, el cual establece
el tamizaje oportuno de la población, de ese modo
disminuir la mortalidad prematura. Sin embargo,
solo Brasil y México lo han catalogado como una
prioridad de Salud Pública (Nigenda et al. 2016).
En Ecuador, se implementó en 2017 la
“Estrategia Nacional para la Atención Integral
del Cáncer”, cuyo objetivo es disminuir en un 25
% la mortalidad por cáncer en el país para el año
2025; esta fue establecida de acuerdo con las
Metas del Plan de Acción Para la Prevención y
Control de las Enfermedades no Transmisibles de
la OPS y la OMS 2013-2019 (Ministerio de Salud
Pública 2017; OPS 2014). La tercera línea de
acción en el Ecuador propone “Organizar y
efectuar una campaña intensiva de tamizaje para
las neoplasias priorizadas de acuerdo a (sic) las
indicaciones detalladas en la normativa
nacional”; las actividades para el CM son
mantener el tamizaje en mujeres sanas entre 50 a
Figura 3. Distribución de los Años potenciales de vida perdidos (APVP) por cáncer de mama según grupo de edad
en Ecuador, 2001-2016.
165
REVISTA ECUATORIANA DE MEDICINA Y CIENCIAS BIOLÓGICAS
Mortalidad por cáncer de mama
Nuñez-González et al. 2018
los 69 años con mamografía; en mujeres menores
de 40 años con antecedentes familiares, factores
de riesgo o sintomáticas, iniciar la detección
temprana con tamizaje cada dos años (Ministerio
de Salud Pública 2017).
Es importante señalar que el tamizaje mediante
mamografía se ha empleado ampliamente en la
detección temprana del CM por su asociación con
una reducción aproximada del 15 al 20 % de la
mortalidad (Myers et al. 2015); mas, la revisión
sistemática llevada a cabo por Gøtzsche et al.,
concluye que por cada 2 000 mujeres sanas
participantes, durante diez años en un programa
de cribado, solo una mujer presentó beneficios en
cuanto a prolongar la vida y a otras diez se les
diagnosticó erróneamente; lo que provocó
exploraciones complementarias y tratamientos
innecesarios; esto generó costos adicionales y
afección en la calidad de vida (Márquez 2018;
Gøtzsche y Jørgensen 2013).
La principal fortaleza de este estudio fue el uso
del modelo de regresión jointpoint para la
descripción de las tendencias, el cual permite
detectar cambios estadísticamente significativos
en la tendencia temporal; lo que evita la
asignación a priori de los períodos por el
investigador. Por otro lado, el análisis de los
APVP refleja las pérdidas sufridas en la sociedad
como consecuencia de las muertes prematuras;
así, es factible medir la carga de la enfermedad
atribuible a consecuencias mortales de una
enfermedad; de esta manera se puede precisar las
prioridades, la asignación de recursos, planeación
y evaluación de las intervenciones (Ministerio de
Salud y Protección Social 2016).
Por otra parte, las principales limitaciones
radican, en que, a pesar de las técnicas y ajustes
realizados en este trabajo, los resultados no
procuran una relación causal entre las tendencias
observadas y los posibles factores de riesgo
asociados.
En referencia al tipo de registro, de acuerdo con
la codificación CIE10, se considera que podrían
existir problemas potenciales en la fiabilidad; lo
cual podría introducir un sesgo de atribución,
como se ha reportado en otros estudios.
CONCLUSIÓN
A pesar de los esfuerzos que ha realizado el
Estado dentro de la política sanitaria, la
mortalidad por cáncer de mama ha incrementado
significativamente y los años potenciales de vida
perdidos se han duplicado en el Ecuador en el
periodo 2001-2016. Estos hallazgos pueden ser
de utilidad para los tomadores de decisiones al
momento de plantear estrategias enfocadas en
mejorar los sistemas de detección temprana y
manejo de los pacientes; así se asegurará que los
indicadores en salud relacionados con esta
patología se estabilicen.
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